2020年3月3日，设备科根据公司计划组织对硫酸车间进行停机检修，8:00分，硫酸车间岗位告诉公司高压配电室停供硫酸车间高压鼓风机电源；8:15分，电仪科副科长周兴组织电工班6人在电工班值班室进行班前会，安置作业任务，奉告安全注意事项；8:25分周兴带队电工班何继元、苟祥（死者）抵达硫酸车间风机发动柜旁，做检修前作业预备；8:31分周兴电话承认高压配电室内硫酸鼓风机电源已分闸；8:32分，电仪科科长董继鹏再次电话联络高压配电室吴锐，承认硫酸鼓风机电源已分闸，并组织拉出硫酸鼓风机高压中置柜小车；8:33分，周兴组织何继元、苟祥对硫酸车间高压鼓风机电缆进行放电操作及后续电缆撤除操作，并要求彼此做好安全监护；8:35分，苟祥在放电操作后对鼓风机进线电缆进行撤除时产生触电，何继元当即对苟祥展开施救；8:35分，硫酸车间主任钟彬电话告诉安全科副科长罗松及出产调度，电仪科科长董继鹏正好抵达硫酸车间查看检修作业，看到事端产生后，逐级进行了上报并拨打120急救电线急救人员抵达事端现场当即展开抢救作业；9:38分，120急救人员经现场抢救无效宣告苟祥逝世。（二）事端抢救、善后处理和陈述状况。事端产生后，攀枝花大互通钛业有限公司当即向钒钛高新区应急办理与生态环境局等相关单位进行了陈述，接到陈述后，相关单位负责人员敏捷赶赴事端现场进行查看，并提出维护现场、善后处理、事端查询等定见和作业要求。

　　关于赞同授权钒钛高新区管委会对辖区一般出产安全事端查询处理的批复》（攀府函〔2020〕9号）文件授权，钒钛高新区管委会于2020年3月4日建立事端查询组，对此次事端依法进行查询。事端查询组按照科学谨慎、依法依规、脚踏实地、注重实效的准则展开事端查询，经过查询取证，确定本次事端产生的原因和性质如下：（一）直接接原因。违章操作、设备缺点是导致本次事端产生的直接原因。硫磺制酸车间

　　10KV硫酸鼓风机真空断路器和真空接触器有一相接电粘连，加之阻隔开关损坏、长时间处于闭合状况，设备存在缺点；检修人员在作业前电机已停转，以为设备已断电，但设备一相有电，苟祥未对设备采纳验电、挂接地线等安全办法就开端进行撤除作业，在拆开鼓风机进线电缆螺栓时触电，形成苟祥逝世。

　　．设备安全功能差，安全危险排查不到位。硫酸风机的真空断路器和线年投入使用，设备老化严峻，接点易粘连；阻隔开关已损坏

　　3年左右，安全设备失效未及时替换；高压配电室硫酸风机的综合性维护设备以及电气控制室后台监控体系已损坏，设备毛病不能及时报警；当班修理作业人员没有对设备的安全状况进行承认，其他当班修理人员的未及时发现不安全行为并予以阻止或纠正，导致事端产生。2．安全办理准则履行不严。攀枝花大互通钛业有限公司电气设备检修未履行停送电承认准则（包含操作票及承认、验电、挂接地线、设置阻隔、挂警示牌等），停送电作业仅靠电线．安全教育训练不到位。攀枝花大互通钛业有限公司未认真执行安全主体职责，对职工安全出产作业办理缺少，对作业人员的安全教育训练未充沛结合现场实践，缺少针对性和有用性，训练作用欠好。

　　四、职责确定和处理主张根据《安全出产法》《出产安全事端陈述和查询处理法令》等有关法令、法规规则，事端查询组根据事端查询核实的状况和事端原因剖析，确定下列单位和人员应承当相应的职责，并提出如下主张：

　　根据《安全出产法》《出产安全事端陈述和查询处理法令》等有关法令、法规规则，事端查询组根据事端查询核实的状况和事端原因剖析，确定下列单位和人员应承当相应的职责，并提出如下主张：

　　未全面执行企业安全出产主体职责，安全教育训练短缺，危险管控和危险排查办理短缺，未严厉催促从业人员严厉履行本单位的操作规程，是本次事端职责单位，违背《安全出产法》第三十八条

　　“出产经营单位应当建立健全出产安全事端危险排查办理准则，采纳技能、办理办法，及时发现并消除事端危险。事端危险排查办理状况应当照实记载，并向从业人员通报

　　和第四十一条“出产经营单位应当教育和催促从业人员严厉履行本单位的安全出产规章准则和安全操作规程；并向从业人员照实奉告作业场所和作业岗位存在的危险要素、防备办法以及事端应急办法”的规则。根据《安全出产法》第一百零九条第（一）项“产生出产安全事端，对负有职责的出产经营单位除要求其依法承当相应的补偿等职责外，由安全出产监督办理部分按照下列规则处以罚款：（一）产生一般事端的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规则，主张由市应急办理局对其处以二十五万元罚款的行政处罚。（二）郑照义，男，攀枝花大互通钛业有限公司总经理。未严厉催促、查看本单位安全出产作业，未及时发现并消除现场存在的出产安全事端危险。其行为违背了《安全出产法》第十八条第（五）项“出产经营单位首要负责人对本单位安全出产作业负有催促、查看本单位的安全出产作业，及时消除出产安全事端危险的职责”

　　，对事端产生负有领导职责。根据《安全出产法》第九十二条第（一）项“产生一般事端的，处上一年年收入百分之三十罚款”之规则，主张由攀枝花市应急办理局对其处以年收入百分之三十的罚款。（三）蒋再春，男，攀枝花大互通钛业有限公司设备副总经理。未严厉催促、查看本单位安全出产作业，未及时发现并消除现场存在的出产安全事端危险。其行为违背了《四川省安全出产法令》第五十八条第二款“出产经营单位的安全出产办理人员应当每日按规程对本单位安全出产办理准则的履行状况、安全出产状况进行例行监督查看。发现从业人员违章作业时应当及时阻止或纠正，对查看中发现的安全出产问题，应当当即予以处理，不能处理的，应当及时陈述有关负责人，接到陈述的有关负责人应当对现已发现的事端预兆、危险当即采纳办法，避免事端产生。查看及处理状况应当记载在案”

　　的规则，对事端产生负有办理职责。根据《四川省安全出产法令》第七十八条第一款第（三）项和《四川省安全出产行政处罚权利裁量规范》的规则，主张由攀枝花市应急办理局对蒋再春处以八千元的罚款。（四）童登建，男，攀枝花大互通钛业有限公司出产副总经理。未严厉催促、查看本单位安全出产作业，未及时发现并消除现场存在的出产安全事端危险。其行为违法了《四川省安全出产法令》第五十八条第二款的规则，对事端产生负有办理职责。根据《四川省安全出产法令》第七十八条第一款第（三）项和《四川省安全出产行政处罚权利裁量规范》的规则，

　　主张由攀枝花市应急办理局对童登建处以八千元的罚款。（五）董继鹏，男，攀枝花大互通钛业有限公司电仪科科长。电仪科作为设备安全职责部分，对电气设备存在的问题评价剖析缺少，未及时发现并消除电气设备存在的出产安全事端危险。其行为违背了《四川省安全出产法令》第五十八条第二款的规则，对事端产生负有办理职责。根据《四川省安全出产法令》第七十八条第一款第（三）项和《四川省安全出产行政处罚权利裁量规范》的规则，主张由市应急办理局对董继鹏处以六千元的罚款。

　　（六）马豪杰，男，攀枝花大互通钛业有限公司安全环保科科长。安全环保科作为安全职责部分，对电气设备存在的问题评价剖析缺少，未及时发现并消除电气设备存在的出产安全事端危险。其行为违法了《四川省安全出产法令》第四条第一款和第五十八条第二款的规则，对事端产生负有办理职责。根据《四川省安全出产法令》第七十八条第一款第（三）项和《四川省安全出产行政处罚权利裁量规范》的规则，

　　主张由攀枝花市应急办理局对马豪杰处以六千元的罚款。（七）周兴，男，攀枝花大互通钛业有限公司电仪科副科长。对电气设备存在的问题评价剖析缺少，未及时发现并消除电气设备存在的出产安全事端危险。其行为违背了《四川省安全出产法令》第五十八条第二款的规则，对事端产生负有办理职责。根据《四川省安全出产法令》第七十八条第一款第（三）项和《四川省安全出产行政处罚权利裁量规范》的规则，主张由攀枝花市应急办理局对董继鹏处以六千元的罚款。

　　（八）苟祥，男，攀枝花大互通钛业有限公司电仪科职工。安全意识淡漠，对现场危险要素辨识不清，违章作业，应对本次事端负直接职责，鉴于其在事端中逝世，主张不予追查。

　　五、事端防备和整改办法主张（一）认真执行规章准则，加强对职工的办理。攀枝花大互通钛业有限公司应该深入汲取事端经验，进一步完善安全出产办理体系，认真执行安全办理规章准则，执行作业票准则，催促职工严厉履行岗位安全技能操作规程，加强现场设备安全查看、巡查作业，及时发现并阻止、纠正职工违章行为；加强对安全出产作业一致和谐、办理，认真执行企业安全主体职责，加强本单位从业人员一致办理，加强岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和训练，保证训练质量和作用。（二）加强危险排查办理。

　　攀枝花大互通钛业有限公司应加强危险排查办理，拟定全面有用的现场安全查看计划，及时发现和消除事端危险；进一步进步危险管控才能，对作业岗位应设置有用阻隔设备和夺目的安全警示标明，从实质安全办法防备违章作业；当即对全厂设备设备进行安全危险排查，对存在出产安全事端危险的老旧设备设备进行替换

　　（三）加强安全教育训练。攀枝花大互通钛业有限公司应制定施行针对性和实用性的训练计划，加强职工的岗位安全操作规程教育训练作业，进步职工对安全危险的辨识和防备才能，严厉查核准则，未经训练或许查核不合格的，不得上岗作业。